工伤劳动仲裁申请报告范文

时间:2018-08-03 编辑:理强 手机版

  申请人:王*,男,汉族,20xx年4月27日生,住河南省睢**********,身份证号码411422*************;联系电话:137**********。

  被申请人:杭州某某工程有限公司,住所地XX市XX区**路**号,法定代表人***,职务经理。

  申请请求:

  1,请求确认申请人与被申请人解除劳动关系;

  2,请求裁决被申请人支付申请人医疗费8523元;

  3,请求裁决被申请人支付申请人住院伙食补贴1455元;

  4,请求裁决被申请人支付申请人护理费10476元;

  5,请求裁决被申请人支付申请人停薪留工期间工资38400元;

  6,请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金33000元;

  7,请求裁决被申请人支付申请人一次性就业补助金22652元;

  8,请求裁决被申请人支付申请人一次性医疗补助金22652元;

  9,请求裁决被申请人支付申请鉴定费300元;

  10,请求裁决被申请人补交20xx年5月申请人进入单位后至20xx年9月6日的社会保险。

  以上合计为:137458元。

  事实和理由:

  20xx年5月左右申请人到被申请人单位从事空调维修,双方约定申请人的月工资底薪加提成,但是最低不低于3000元(其中部分工资是通过银行卡发放、部分是通过现金)。20xx年8月12日申请人在工作时由于不慎和空调室外机一并坠落至一楼公共通道,受伤后被送往XX市中医院,经诊断为高处坠落伤,肝破裂、双侧桡骨远端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等,并对骨折部位进行了钢板内固定,20xx年11月8日病情稳定后出院。20xx年7月9日再次入院对内固定进行拆除,左侧舟状骨内固定未拆。被申请人支付了申请人的部分医疗费用。后经认定为工伤。其后在20xx年8月27日被认定为八级工伤。申请人于20xx年9月6日依法和被申请人解除劳动关系,同时要求落实工伤待遇。

  申请人在受伤后,多次要求单位落实申请人工伤待遇等,但是被申请人只是缴纳了医药费等费用,对申请人其他要求未能达成一致。申请人现根据劳动法等国家有关法律法规,向贵委员会提出申请,并判裁如所请。

  此致

  劳动争议仲裁委员会

  申请人:

  日期:

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